中国通讯社 央媒头条山东讯（中国通讯社记者 张兆伟 通讯员 林 华 报道）为进一步提升全县医保基金监管的力度和深度，淄博市医疗保障局沂源分局采取硬招、实招持续提升基金监管智能化、制度化、协同化水平，下大力气持续加大医保基金监管力度，念好“扛”“从”“抓”三字诀。2023年全县涉及基金监管市民投诉减少26.9%，2024年至今，同比减少18.7%，共计检查定点医药机构600余家次，协议处理定点机构57家次，暂停定点医药机构5家次，解除定点机构3家，追回医保基金108.12万元，行政处罚1家次，罚款5.9万元，有效汇聚了全县基金监管的“强动力”。
召开基金监管部署会议
一是扛牢扛实基金监管责任。强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用,以及参保人员医保基金使用情况等方面的检查监督,促进医保经办机构业务规范。对辖区内207家定点医药机构进行全覆盖检查，对检查中发现的不合规行为督促即时整改；加强医保部门与公安、法院、卫健、市场监管、税务等部门的协同监管，聚焦过度诊疗、欺诈骗保等违法违规问题,推进信息共享,实现部门间线索互移，邀请县纪委监委派驻卫健纪检监察组对各定点医药机构主要负责人、分管负责人、具体经办人员等开展警示约谈16家次，并结合医保领域涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的典型案例进行警示教育；严查个人违规报销基金行为，对死亡人员违规报销及生育保险进行严格审查，2023年审核参保人待遇享受情况共1200人次，避免医保基金损失12.23万元。
现场查看工作落实情况
二是从严从重开展审核检查。建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,加强内部全流程管理，提高日常审核能力, 强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核，通过智能审核与人工审核相结合的方式,对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后予以结算，2023年累计审核费用1.8亿元；对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况,以及参保人员享受医保待遇情况进行检查，对于违规行为及时处理，中止医保协议5家、解除协议3家；紧盯重点领域、重点对象、重点药品耗材开展专项检查稽核，定期、不定期进行突击夜查、投诉举报线索核查、数据核查，对医保基金使用量较大、审计发现问题突出、医疗费用异常增长以及举报投诉线索集中的医疗机构进行专项检查，现场反馈检查结果，紧盯整改落实情况，今年以来针对专项检查共检查定点住院医疗机构17家，查处问题3类，追回医保基金13.67万元。
各督导组梳理检查情况
三是抓深抓细自查自纠整改。根据市局统一部署安排，组织定点医药机构按照《定点医药机构常见违法违规行为清单》深入开展自查自纠，推动问题全面整改。对定点医药机构自查自纠整改情况进行“回头看”检查，对检查出问题加大惩处力度，持续强化监管成效。同时督促定点医药机构建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度,合理、规范使用医保基金,明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作。今年以来，指导207家定点医药机构完成自查自纠工作，共自查问题23类，追回医保基金9.5万元。
实地指导开展自查自纠
下一步，淄博市医疗保障局沂源分局将继续在自身“321”基金监管机制上持续发力的同时，在强化基金监管手段、发挥联防联控作用、提高规范使用意识上用新措施、硬招数，严厉打击欺诈骗保行为，全力守护人民群众“看病钱”“救命钱”，使更多的群众享受到医保改革红利。
编审：梓 艺